1.案例內容：

老吳以自己為被保險人，於某日向永勝人壽公司投保「永勝手術終身保險附約」及「永勝綜合住院醫療保險附約」，並均約定因疾病或傷害經醫師診斷必須接受手術治療且於醫院實際接受手術治療者，永勝人壽公司應依約給付保險金，雙方並訂有保險契約。其後，老吳經某醫院診斷出患有嚴重性肥胖症，於某日入院接受腹腔鏡部分胃切除手術治療，共計支出醫療費用新臺幣30萬元，老吳依雙方所訂保險契約，向永勝人壽公司請求給付住院及醫療保險金，竟遭永勝人壽公司拒絕，老吳驚覺怎麼會這樣呢？

 

2.法律分析：

(1)本件依雙方約定「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，因此老吳必須「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院治療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」之情事，始符合雙方保險契約「住院」之定義。

(2)本件老吳減重手術並非須要立即執行之醫療項目，也無立即執行之急迫，但為控制體重、改善代謝疾病之有效方法，老吳接受手術治療並非醫師要求或判定為唯一之治療方式，而是門診期間檢查討論後，老吳選擇以手術方式進行體重控制，並非醫師要求立即之必要手術，老吳所簽的手術同意書中並無要求該手術為立即必要手術之陳述，而手術說明書中也有說明除了手術之外的替代方案，老吳亦簽署同意，手術控制體重本為減重治療之選項之一，而非唯一選擇。所以本件住院實施系爭手術，並不符合雙方保險契約約定「住院」之定義，因而遭永勝人壽公司拒絕給付住院及醫療保險金。

 

3.結論：

依上述分析，老吳不能依雙方所訂保險契約，向永勝人壽公司請求給付住院及醫療保險金。

 

進豐聯合法律事務所 啟